一桩少儿重疾险拒赔事件近期引发了广泛的关注和讨论：母亲为孩子投保50万元保额的重疾险后，孩子因暴发性心肌炎不幸身故，保险公司却以“不符合严重心肌炎”条款为由拒绝理赔，最初只退还1.38万元保费。经过律师介入，最终保险公司同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式赔付。

تحتاج شركات التأمين إلى النظر في تحديد المخاطر وضغط التعويض وحتى العوامل السلبية ، بينما يسعى العملاء إلى الحماية من المخاطر الصحية ، كيف يمكن إيجاد توازن من منظور تقاسم المخاطر والإنصاف والرعاية الإنسانية؟

这一事件起因是上海妈妈张女士在女儿满月后购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。到今年2月，3岁的汤圆因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔，但保险公司方面表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。

وفقا لتعريف التهاب عضلة القلب الحاد في الشروط، يجب استيفاء ثلاثة شروط:

درجة قصور القلب تفي بمعايير تصنيف كلية نيويورك لأمراض القلب لوظائف القلب من الفئة الرابعة ، أو يكون الكسر القذفي للبطين الأيسر أقل من 30٪.

مستمر دون انقطاع لأكثر من 180 أيام ؛

وتقييد دائم لا رجعة فيه لقدرة النشاط البدني على الانخراط في أي نشاط بدني.

孩子不满足以上要求。此外，对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，所以张女士只能获得退还3年保费1.38万，而不是理赔50万元。

يعتقد هوانغ دان ، المحامي في شركة شنغهاي هينغفو للمحاماة المسؤول عن القضية ، أنه في هذه الحالة ، من غير المعقول أن يرفض التهاب عضلة القلب التعويض بشكل مباشر عن الأمراض الخطيرة. الكلمات التهاب عضلة القلب الحاد ليست في الواقع اسم مرض مستقل ، فالشديدة هي مجرد صفة. إذن وفقا للفهم الوارد في البند ، هل هو خطير أم لا؟ وفقا لنا نحن الناس العاديين ، لم يعد الناس موجودين ، كيف يمكنك القول إنه ليس خطيرا؟ بالإضافة إلى ذلك ، تم الاتفاق على ما يسمى 180 أيام في البند ، والغرض الأصلي منه هو استبعاد الأطفال المصابين بالتهاب عضلة القلب الخاطف الذين يتم تخفيفهم بعد العلاج. لكن من الواضح أن هذه الحالة ليست نتيجة ثانوية ، ولكنها أكثر خطورة. لذلك ، من وجهة نظر المحامي ، يجب دفع تعويض أكبر لهذه القضية.

وفقا للخبراء القانونيين ، تتطلب شروط عقد التأمين "التهاب عضلة القلب الحاد لمدة 180 يوم" ، لكن معدل الوفيات بسبب المرض مرتفع للغاية ، وغالبا ما يموت المرضى في غضون ساعات.

ذكر ليو روي ، المحامي في شركة قوانغدونغ للمحاماة للملكية الفكرية ، أن أحد أكبر الأسباب التي جعلت رفض التعويض يجذب أكبر قدر من الاهتمام من المجتمع هو أن المعايير الطبية تختلف عن معايير عقود التأمين. المشكلة هنا هي أن المرض وعلاجه ومساره ليسوا متروكين، ولا يمكنني أن أمرض بالطريقة التي تتفق عليها في العقد.

قال بعض الأشخاص في الصناعة بصراحة إن البند الصارم هو في الأساس النفور من المخاطرة بموجب النموذج الاكتواري. إذا أخذنا تأمين الأطفال كمثال ، فإن تصميم الوفاة فقط يضغط على تكلفة الشركة إلى أقصى حد. من وجهة نظر ليو روي ، هناك بالفعل ثلاثة معايير بين المرض نفسه والتأمين ، وبالنسبة لشركات التأمين ، فإن المعايير صحيحة أيضا:

المستوى الأول من المعايير هو ما إذا كان المرض يمكن أن يصل إلى مستوى المرض الطبي الحرج ، الذي يحدده المستشفى.

يتم تحديد المستوى الثاني من المعيار من قبل شركة التأمين ، وسيدفع العقد فقط إلى أي مدى.

المستوى الثالث من المعيار هو المعيار القضائي. يجب أن تجتاز المعايير الطبية ومعايير العقود في نهاية المطاف اختبار المعايير القضائية ، ويجب النظر إلى ما إذا كان اتفاق العقد معقولا وقانونيا من خلال الوسائل القانونية.

据悉，目前张女士的案件保险公司已按重疾赔付50万，并承诺对于之后类似案件也会按相同方式进行理赔。对于这样的结果有人表示支持，也有人提出异议。

وقال هوانغ دان ، المحامي في هذه القضية ، للصحفيين ، "أفهم أن العديد من ممارسي التأمين سيكون لديهم معارضة لهذه المسألة ، وهم يشعرون أننا طعنوا في شروط عقد التأمين ، ويعتقدون أن شروط التأمين صحيحة في الأصل ، ويجب ألا نتصرف وفقا للشروط". ومع ذلك ، أعتقد أنه ليست كل شروط التأمين معقولة ، والقانون وشروط التأمين غير منفصلة ، وإذا كان هذا البند متخلفا وغير معقول ، فيجب على القانون تقييده وتعديله بالفعل. ”

قال وانغ غوجون ، الأستاذ في كلية التأمين بجامعة الأعمال والاقتصاد الدولي ، إن الطريق إلى كسر الوضع يمكن أن يكون من "الابتكار الخالي من المسؤولية" إلى "بيئة المنفعة المشتركة" ، بما في ذلك البدء بآلية تحديث البند الديناميكي:

"لحل مشكلة مطالبات التأمين ضد الأمراض الخطيرة ، الأول هو مسألة معايير التأمين ضد الأمراض الخطيرة ، صاغت جمعية التأمين الصينية وجمعية الأطباء الصينية "مواصفات استخدام تعريفات الأمراض في التأمين ضد الأمراض الخطيرة" في 2020 و 0 سنوات ، ويمكن أن تؤدي مراجعة هذه المواصفات إلى زيادة التكرار ، مثل إجراء مراجعات كل ثلاث سنوات ، ووضع بعض الأمراض الجديدة فيها ، مما قد يقلل من النزاعات. ثانيا ، يجب أن تعمل شركات التأمين في الامتثال عند تسوية المطالبات ، والمطالبات الدافئة ، والحصول على تفسير واضح مع العملاء. ”

قال وانغ قوجون أيضا إنه يجب أن نعرف ما هي الاستثناءات والتزامات التأمين في عقد التأمين ، ويجب أن يكون هذا واضحا جدا عند شراء التأمين وتقديم مطالبة. إذا تم انتهاك حقوقنا ومصالحنا ، فيجب أن نعرف القنوات التي يجب استخدامها لحماية حقوقنا ومصالحنا ، مثل التحكيم والتقاضي والشكاوى وما إلى ذلك.

原标题：《保额50万，身故只赔1.38万！“拒赔风波”中谁在抬高理赔门槛？》

رئيس تحرير العمود: تشانغ وو محرر النص: تشنغ باي عنوان مصدر الصورة: Shangguan محرر العنوان: Xu Jiamin

المصدر: المؤلف: صوت الإذاعة والتلفزيون المركزي الصيني

[مصدر: أخبار شانغقوان]